Después de lidiar con el virus SARS-CoV-2 durante más de un año, las clínicas aún enfrentan la misma realidad que tenían hace meses: no existen soluciones rápidas y fáciles para el tratamiento de COVID-19.

“No me sorprende que no tengamos una fórmula mágica”, dice Adarsh Bhimraj de la Clínica Cleveland, uno de los autores principales de las pautas de tratamiento de COVID-19 de Infectious Diseases Society of America’s (Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América, IDSA por sus siglas en inglés). "Ninguna de las infecciones virales respiratorias que hemos conocido durante todas estas décadas y siglos tiene una fórmula mágica".

Los avances en el tratamiento de COVID-19 se han realizado poco a poco, con una combinación de medicamentos desarrollados originalmente para combatir otros virus y tratamientos que han demostrado ser seguros y efectivos para tratar los síntomas tardíos de la enfermedad, como los esteroides utilizados para combatir la inflación.

Pero en los últimos meses, los ensayos clínicos han apuntado a varios medicamentos adicionales que podrían unirse al kit de herramientas de COVID-19. Por sí mismos, cada uno de estos tratamientos confiere un beneficio modesto. Su poder real proviene de apilar múltiples tratamientos uno encima del otro, el tipo de enfoque aditivo que, después de años de investigación, ha pagado grandes dividendos por otras enfermedades.

“Piensa en la forma en que se trata a las personas con infartos: tienes un stent, tienes aspirina, tienes agentes anticoagulantes, tienes tratamientos para la presión arterial, tienes estatinas, cada uno de los cuales simplemente elimina el siguiente riesgo de muerte ”, dice el cardiólogo de Oxford Martin Landray, co-investigador principal del ensayo RECOVERY del Reino Unido en el ensayo farmacológico de COVID-19 más grande del mundo.

Ampliar el kit de herramientas contra la COVID-19

Por ahora, hay un consenso generalizado de que solo dos medicamentos son eficaces contra la COVID-19. El primero es el costoso medicamento antiviral remdesivir, que acorta las estadías en el hospital al interrumpir la capacidad del virus para replicarse, pero no parece reducir el riesgo de morir por COVID-19. El otro, el esteroide dexametasona de bajo costo, es el único medicamento confirmado en ensayos clínicos para reducir el riesgo de muerte entre los pacientes con COVID-19 grave. “Sin lugar a dudas, la gente cree que los esteroides son útiles”, dice Bhimraj.

Pero los investigadores podrían estar acercándose a encontrar tratamientos adicionales que sean seguros y efectivos. De las docenas de medicamentos que Bhimraj y sus compañeros panelistas de IDSA están examinando, algunos le parecen posibles tratamientos candidatos. Uno de ellos es el fármaco inmunomodulador tocilizumab, un anticuerpo que se utiliza actualmente para tratar la artritis reumatoide.

Al igual que la dexametasona, el tocilizumab actúa atenuando la respuesta inmune excesivamente entusiasta que, en casos graves de COVID-19, puede causar una inflamación dañina. Sin embargo, los dos funcionan de diferentes maneras. La dexametasona reduce la hinchazón y marca la respuesta inflamatoria del cuerpo. Tocilizumab suprime un receptor celular que puede participar en frenéticas "tormentas de citocinas", que pueden provocar una inflamación dañina ante la COVID-19.

Los ensayos anteriores analizaron el tocilizumab, pero no encontraron ningún beneficio notable. Pero en las últimas semanas, dos grandes ensayos aleatorizados encontraron que el medicamento redujo el riesgo de muerte entre los pacientes hospitalizados con COVID-19.

En enero, el ensayo REMAP-CAP de 19 países anunció los resultados de una prueba de 803 personas de tocilizumab y el fármaco relacionado sarilumab. Los resultados mostraron que los pacientes con COVID-19 en estado crítico que recibieron los medicamentos tenían menos probabilidades de necesitar un ventilador y sobrevivieron con más frecuencia que los pacientes en estado crítico que no recibieron el medicamento.

En el ensayo RECOVERY, que recluta de 180 sitios en todo el Reino Unido, los investigadores identificaron un grupo de 4.116 personas de pacientes hospitalizados con COVID-19 y administraron al azar la mitad de tocilizumab y a la otra mitad un placebo. Para los pacientes que recibieron tocilizumab, el riesgo relativo de muerte por COVID-19 se redujo en aproximadamente un 14 por ciento y las probabilidades de ser dados de alta del hospital mejoraron en aproximadamente un 20 por ciento en comparación con los pacientes que no recibieron el medicamento.

Bhimraj dice que si bien los resultados son prometedores, deberán ser examinados completamente. “Son preimpresiones, no están revisadas por pares, ¿verdad? Así que los tomo con una pizca de sal”, dice.

A diferencia de los ensayos anteriores, que podrían incluir a decenas o cientos de personas, el ensayo RECOVERY ha reclutado a más de 37.000 pacientes en los múltiples tratamientos que ha probado. El gran tamaño del ensayo le da a sus estudios, que incluyeron la primera evidencia clara de la efectividad de la dexametasona, suficiente peso estadístico para ver si un medicamento dado ayuda o daña a los pacientes con COVID-19. "Si suma todos los ensayos anteriores [de tocilizumab] juntos, son sustancialmente más pequeños", dice Landray.

Por ahora, los Institutos Nacionales de Salud de EE. UU. (NIH) y la IDSA no han recomendado tocilizumab como tratamiento para COVID-19 fuera de un ensayo clínico.

Otro fármaco que recientemente ha demostrado ser prometedor es el baricitinib, un fármaco que se utiliza normalmente para tratar la artritis reumatoide. Los NIH recomiendan administrar baricitinib con remdesivir en los casos en que los pacientes con COVID-19 grave no puedan recibir esteroides como la dexametasona debido a alergias u otras afecciones médicas. En promedio, agregar el medicamento reduce otro día de tiempo de recuperación de los pacientes al frenar las respuestas descontroladas del sistema inmunológico, en comparación con recibir remdesivir solo, según un ensayo publicado en diciembre en el New England Journal of Medicine.

Las pautas de tratamiento también están cambiando para el plasma de convalecencia, que es plasma sanguíneo rico en anticuerpos extraído de sobrevivientes de COVID-19 y administrado a los pacientes. El 4 de febrero, la Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU. (FDA, por sus siglas en inglés) limitó la autorización del tratamiento al plasma que contenía altos niveles de anticuerpos, citando evidencia de que el plasma con bajo contenido de anticuerpos no ayudó. La guía actualizada también limita los tratamientos con plasma de convalecencia a los pacientes hospitalizados con COVID-19 aún en una etapa temprana del curso de la enfermedad.

¿Otros tratamientos en el horizonte?

Los ensayos clínicos en curso continúan examinando medicamentos tanto conocidos como nuevos para determinar su efectividad contra la COVID-19. Todavía es demasiado pronto para saber si estos tratamientos darán resultado.

Un tratamiento prometedor involucra anticoagulantes como la heparina, que podría ayudar a reducir el riesgo de coágulos sanguíneos relacionados con la COVID-19 y ayudar a evitar que los pacientes se deterioren. En un comunicado del 22 de enero, el Instituto Nacional del Corazón, los Pulmones y la Sangre de EE. UU. anunció que entre 1.000 pacientes con enfermedades moderadas ingresados en el hospital durante tres ensayos clínicos, los anticoagulantes redujeron el riesgo de que los pacientes necesitaran ser conectados a ventiladores. Sin embargo, el instituto enfatizó que los anticoagulantes no parecen ayudar, e incluso pueden dañar, a los pacientes con COVID-19 que ya estaban gravemente enfermos, haciéndose eco de los descubrimientos publicados en diciembre.

"Este es un ejemplo convincente de lo importante que es estratificar a los pacientes con diferente gravedad en los ensayos clínicos; lo que podría ayudar a un subgrupo podría no ser beneficioso, o incluso perjudicial, en otro", escribió el director de los NIH, Francis Collins, en un blog del 2 de febrero sobre publicar los resultados de los anticoagulantes.

A medida que los investigadores observan diferentes grados de gravedad de los casos de COVID-19, algunos se están enfocando en evitar que los casos leves progresen al hospital. El ensayo COLCORONA del Montreal Heart Institute, por ejemplo, está examinando el fármaco antiinflamatorio colchicina, que se usa ampliamente para tratar la gota y algunas afecciones cardíacas.

En un comunicado de prensa y un preimpreso adjunto publicado a fines de enero, los investigadores de COLCORONA afirmaron que entre 4.488 participantes con casos leves de COVID-19 en el hogar, la colchicina ayudó a reducir el riesgo combinado de hospitalización o muerte en aproximadamente un 21 por ciento, en comparación con los pacientes que no recibió la droga.

Sin embargo, los médicos aún ven la colchicina con un escepticismo saludable, ya que la estadística clave del estudio, la disminución del 21 por ciento, se basa en un pequeño grupo de personas. El ensayo tuvo una tasa baja de muerte y hospitalización en general, lo que significa que cualquier muerte u hospitalización podría tener un efecto enorme en los resultados. De los 4.488 pacientes inscritos, solo 235 terminaron en el hospital o murieron, incluidos 104 que habían estado tomando colchicina y 131 que no recibieron el medicamento.

Tampoco está claro si el fármaco reduce el riesgo de muerte. De los 4.159 pacientes del estudio con casos confirmados por laboratorio de COVID-19, cinco de la mitad que recibieron colchicina murieron, frente a nueve de la mitad sin colchicina.

En febrero, el instituto de investigación clínica de Quebec, INESSS, dijo que era "prematuro apoyar el uso de colchicina en personas no hospitalizadas con un diagnóstico de COVID-19", según el CBC.

Mientras tanto, otros investigadores están comenzando a estudiar si la colchicina puede ayudar a los pacientes hospitalizados con COVID-19 con una enfermedad grave. Landray dice que el ensayo RECOVERY se está expandiendo para probar la colchicina, así como la aspirina, el baricitinib y el cóctel de anticuerpos utilizado para tratar al presidente de Estados Unidos, Donald Trump, a fines de 2020.

Los expertos enfatizan que a corto plazo, sin embargo, la mayor ventaja para reducir la tasa de mortalidad por COVID-19 no vendrá de la terapéutica; provendrá de las vacunas, que están aumentando en Estados Unidos y en todo el mundo. Todas las vacunas autorizadas actualmente son altamente efectivas para prevenir casos de COVID-19 que amenazan la vida.

“El virus se está adaptando a nosotros, pero afortunadamente, nos adaptamos tecnológicamente con nuestro cerebro, y podemos adaptarnos a él con bastante rapidez”, dice Bhimraj.